Adhésion des membres affaires

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Forfait désiré*

IDENTIFICATION DE L’ORGANISATION
Organisme*
Téléphone*
Tél. sans frais
Télécopieur
Courriel*
Adresse *
Ville*
Code postal*
Province *
Site Web
Description des services offerts (140 caractères)
CATÉGORIES
Choisir la ou les catégories désirées. (1) Une seule catégorie est comprise dans le coût de votre forfait. Chaque catégorie additionnelle sera facturée au coût de $100 par catégorie.
RÉPONDANT
Nom et coordonnées de la personne devant recevoir toutes les communications reliées au forfait choisi.
Salutation
Nom*
Prénom*
Fonction*
Téléphone*
Télécopieur
Adresse
Ville
Code postal
Province
Courriel*
CONTACT
Nom et coordonnées de la personne à qui la facture sera envoyée ou toute autre personne avec qui nous devons communiquer (ex: congrès, publicité), si différent du répondant.

CONTACT FACTURATION

Salutation
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Prénom
Fonction
Téléphone
Courriel

AUTRE CONTACT

Salutation
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Prénom
Fonction
Téléphone
Courriel